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　　武漢職工醫(yī)保改革政策解讀（最新最全）

　　2023年2月1日起，武漢職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)按新方式計(jì)入，實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌政策。2022年12月31日起，武漢市正式開(kāi)通職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在武漢市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　一、總體歸納

　　本次職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制改革主要涉及以下三項(xiàng)內(nèi)容：建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌；調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例；實(shí)施個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)。

　　二、職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌

　　1、什么是職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌？

　　答：普通門(mén)診統(tǒng)籌是指參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

　　2、普通門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例及起付線？

　　3、門(mén)診統(tǒng)籌的就醫(yī)范圍？

　　答：我市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診，共 544 家，可在“武漢醫(yī)保局”官網(wǎng)查詢(xún)。

　　4、門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)支付范圍是什么？

　　答：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　5、如何享受普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇？

　　答：參保人員在待遇期內(nèi)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)直接結(jié)算時(shí)按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，參保人結(jié)算時(shí)只需要支付個(gè)人自付部分，無(wú)需個(gè)人墊支或來(lái)回跑路報(bào)銷(xiāo)。

　　6、武漢市參保職工在外地如何門(mén)診就醫(yī)？

　　答：參保人員可在就醫(yī)地已開(kāi)通門(mén)診費(fèi)用異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。其中辦理了異地安置、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作備案的人員在備案城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按照本市門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其他情形的需個(gè)人先支付10%，余額按照本市門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站查詢(xún)就醫(yī)地區(qū)開(kāi)通門(mén)診異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息。

　　7、外地參保職工在武漢就醫(yī)如何報(bào)銷(xiāo)？

　　答：建議咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)咨詢(xún)報(bào)銷(xiāo)方式及比例。

　　8、普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施后，參保人就醫(yī)購(gòu)藥會(huì)不會(huì)不方便？

　　答：目前全市承擔(dān)普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)任務(wù)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近600家，涵蓋了市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）。對(duì)廣大參保職工來(lái)說(shuō)，既方便就近就醫(yī)，也降低了就醫(yī)成本。后期將建設(shè)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥、結(jié)算，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　9、門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)是否會(huì)受到影響？

　　答：不受影響，普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用與門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┙y(tǒng)籌費(fèi)用分別管理，分別計(jì)算。

　　10、我市普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇是如何確定的？

　　答：按照盡力而為、量力而行的要求，確定基金年度起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額，保證大多數(shù)人門(mén)診待遇高于個(gè)人賬戶(hù)調(diào)整前待遇。在確?；疬\(yùn)行安全的前提下，低水平起步，為后期制度調(diào)整留出空間。

　　三、調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)比例

　　1、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的調(diào)整比例？

　　2、為什么對(duì)靈活就業(yè)人員門(mén)診購(gòu)藥補(bǔ)助不再計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)？

　　答：職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施后，職工醫(yī)保靈活就業(yè)參保人員可以享受與職工同樣的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇，因此對(duì)在職靈活就業(yè)參保人員不再給予門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助。

　　3、醫(yī)保卡上的個(gè)人賬戶(hù)資金是否會(huì)清零？

　　答：不會(huì)清零。

　　4、個(gè)人賬戶(hù)減少，單位參保在職人員的待遇會(huì)降低嗎?

　　答：改革后單位參保職工門(mén)診待遇水平較調(diào)整前有所提高。

　　改革前，我市單位在職職工一年的個(gè)人賬戶(hù)平均劃入額約為2400元，如當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)的門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用5000元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)為2600元；

　　改革后，個(gè)人賬戶(hù)平均劃入額約為980元，如其當(dāng)年在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，同樣發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用5000元，扣除700元起付線后，可享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)金額為3440元（4300元*80%），再使用980元的個(gè)人賬戶(hù)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)下降為580元，降低了近78%。

　　5、個(gè)人賬戶(hù)減少，單位退休人員的待遇會(huì)降低嗎？

　　答：改革后退休門(mén)診待遇水平較調(diào)整前有所提高。

　　改革前，我市單位退休人員一年的個(gè)人賬戶(hù)平均劃入額約為3000元，如當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)的門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用5000元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)為2000元；

　　改革后，個(gè)人賬戶(hù)劃入額為996元，如其當(dāng)年在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，同樣發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用5000元，扣除500元起付線后，可享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)金額為3780元（4500元*84%），再使用996元的個(gè)人賬戶(hù)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)下降為224元，降低了近88%。

　　6、政策調(diào)整后，靈活就業(yè)人員待遇降低了嗎？

　　答：改革后，在職和退休靈活就業(yè)人員門(mén)診待遇水平均較個(gè)人門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助調(diào)整前普遍提高。

　　在職人員：改革前，我市在職靈活就業(yè)人員一年的門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助最高約為1800元，如當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)的門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用5000元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)為3200元；改革后，如其當(dāng)年在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，同樣發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用5000元，扣除700元起付線后，可享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)金額為3440元（4300元*80%），個(gè)人負(fù)擔(dān)下降為1560元，降低了近50%。

　　退休人員：改革以前，我市退休靈活就業(yè)人員一年的門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助最高約為3300元，如當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)的門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用5000元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)為1700元；改革后，其門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助為792元，如當(dāng)年在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，同樣發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用5000元，扣除500元起付線后，可享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)金額為3780元（4500元*84%），再使用792元的門(mén)診和購(gòu)藥補(bǔ)助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)下降為428元，降低了近75%。

　　四、個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)

　　1、什么是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)？

　　答：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在武漢市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2、開(kāi)通職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)的條件？

　　答：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)授權(quán)人為武漢市范圍內(nèi)正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人，且已經(jīng)激活個(gè)人醫(yī)保電子憑證。

　　個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)對(duì)象（也稱(chēng)“個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)使用人”）為武漢市范圍內(nèi)正常繳費(fèi)的職工或居民醫(yī)保參保人，使用人也需激活醫(yī)保電子憑證。

　　3、使用人可以綁定多個(gè)賬戶(hù)嗎？

　　答：一個(gè)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)授權(quán)人可以與父母、配偶、子女等家庭成員綁定共濟(jì)關(guān)系，一個(gè)使用人可以與多個(gè)授權(quán)人綁定，如子女可同時(shí)綁定父母雙方的個(gè)人賬戶(hù)。

　　4、共濟(jì)關(guān)系如何綁定、解綁？

　　答：共濟(jì)關(guān)系綁定、解綁可通過(guò)“湖北智慧醫(yī)保”手機(jī)APP完成。醫(yī)保關(guān)系正在轉(zhuǎn)移或者終止、暫停醫(yī)保關(guān)系的參保人暫不能綁定。

　　5、個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)可支持異地結(jié)算嗎？

　　答：個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)不支持武漢市域外就醫(yī)結(jié)算。

　　6、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)擴(kuò)展范圍？

　　答：武漢市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金，從僅限職工本人使用，拓展到可以給家庭成員使用。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金允許用于支付武漢市參保職工本人及其配偶、父母、子女在武漢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用。