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呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的通知

　　各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心：

　　為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))和《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則》(內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕30號(hào))有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步簡化登記備案流程，方便參保人員異地就醫(yī)，現(xiàn)將我市異地就醫(yī)直接結(jié)算政策調(diào)整如下。

　　一、登記備案

　　(一)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)、跨省門診(含門診統(tǒng)籌)就醫(yī)、跨省定點(diǎn)零售藥店購藥可直接結(jié)算，參保人員無需辦理登記備案。

　　(二)跨省異地住院參保人員通過線上、線下多種渠道申請辦理登記備案。

　　1.跨省異地長期居住人員可自行設(shè)定備案有效期，備案有效期不得短于6個(gè)月，未設(shè)定備案結(jié)束時(shí)間的備案長期有效。采取承諾制生效的備案超過3個(gè)月后可進(jìn)行變更，未滿3個(gè)月的須在補(bǔ)充相關(guān)材料后方可變更備案，再次備案不設(shè)時(shí)間間隔。

　　相關(guān)材料內(nèi)容：

　　(1)異地安置退休人員提供備案人在就醫(yī)地的異地安置認(rèn)定材料;

　　(2)異地長期居住人員提供備案人在就醫(yī)地的居住證明材料;

　　(3)常駐異地工作人員提供用人單位出具的在就醫(yī)地的異地工作證明材料。

　　2.跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員實(shí)行“一次備案、6個(gè)月有效”，參保人員可自行設(shè)定不少于6個(gè)月的備案有效期，未設(shè)定備案結(jié)束時(shí)間的備案有效期為6個(gè)月。備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　(三)參保人員未提前備案的，出院結(jié)算前可申請補(bǔ)辦備案登記手續(xù)，辦理補(bǔ)備案登記手續(xù)后，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供直接結(jié)算服務(wù)。因特殊原因未直接結(jié)算的，出院自費(fèi)結(jié)算后返回參保地進(jìn)行零星報(bào)銷。

　　(四)跨省異地長期居住人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，無需取消現(xiàn)有備案即可在參保地就醫(yī)，執(zhí)行跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的待遇政策。

　　(五)跨省異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，可申請跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，執(zhí)行跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的待遇政策。

　　二、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　(一)參保人員可在就醫(yī)地所有開通直接結(jié)算權(quán)限的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員在就醫(yī)地非異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

　　(二)異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例在本市住院支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診備案人員支付比例在本市住院支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　　(三)對“急診”或“搶救”參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，視同已備案。

　　(四)參保人員發(fā)生無第三方責(zé)任且按規(guī)定填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》的醫(yī)療費(fèi)用，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用異地直接結(jié)算。

　　(五)參保人員住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查治療或購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥單》，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章，相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用異地直接結(jié)算。

　　(六)經(jīng)認(rèn)定后的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的參保人員，無需辦理異地就醫(yī)備案，在開通門診慢特病結(jié)算權(quán)限的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用直接結(jié)算，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行我市門診慢特病相關(guān)規(guī)定。

　　三、監(jiān)管檢查與業(yè)務(wù)協(xié)同

　　(一)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的就醫(yī)地歸屬于內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。

　　(二)在日常管理過程中，發(fā)現(xiàn)本地參保人員在異地就醫(yī)行為存在違法違規(guī)問題，或該參保人員異地就醫(yī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)違約問題線索時(shí)，按規(guī)定及時(shí)將問題線索移交就醫(yī)地處理。

　　(三)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊做好異地就醫(yī)協(xié)同業(yè)務(wù)和疑似違規(guī)費(fèi)用協(xié)查工作。

　　四、相關(guān)要求

　　(一)加強(qiáng)政策宣傳。各級(jí)醫(yī)療保障部門做好異地就醫(yī)調(diào)整政策宣傳解釋工作，做好相關(guān)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)工作。

　　(二)調(diào)整系統(tǒng)參數(shù)。市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心根據(jù)政策調(diào)整內(nèi)容情況，及時(shí)對接自治區(qū)信息化指揮部，做好參數(shù)配置工作。

　　(三)提高結(jié)算率。市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心分析原因，多措并舉，努力提高跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率。

　　(四)探索線上辦理。市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要充分利用協(xié)同功能，開展異地就醫(yī)費(fèi)用零星報(bào)銷線上辦理，方便參保人員結(jié)算。

　　五、本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。

呼和浩特市醫(yī)療保障局